Ibaraki Rehabilitation Profession Association(IRPA)

研修会参加申込フォーム

茨城県社会リハビリテーション専門職人材育成研修の申込フォームです。
茨城県介護予防リハビリ専門職指導者養成研修の申し込みはこちらから行ってください。

 

下記項目に入力後、確認ボタンをクリックしてください。
は必須項目です。

申込種別

申込種別をご選択ください
上級は初級研修修了者のみ選択可能です。

参加者氏名

フリガナ(カタカナ)

生年月日

職種

免許取得年

西暦でご入力ください

士会会員の確認

茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。


非会員の方は各士会への入会手続きが必要です。

会員番号(言語聴覚士を除く)

会員番号をご入力ください

勤務状況

連絡先

どちらの連絡先か必ずチェックをお願いします

所属施設名

所属施設名をご入力ください
個人の方は「自宅」とご入力ください

住所

※自宅の方は自宅の住所をご入力ください
-

電話番号
- -

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

その他ご意見・ご要望

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。


PAGETOP