研修会参加申込フォーム

受講希望の日程※

※単一日程の受講を希望される方は、受講を希望する日程すべてにチェックを入れてください。
※各日程の内容はこちらをご確認ください。
　全日程（申込を締切りました）単一日程2日目（8月25日）3日目（9月23日）4日目（10月13日）5日目（11月3日）
※1日目（7月28日）の申込を締切りました。

参加区分※

茨城県に在住・在勤・在学されている方茨城県以外の方

氏名※

フリガナ（カタカナ）※

生年月日※

西暦で入力してください（半角数字）
年月日

職種※

理学療法士作業療法士言語聴覚士

免許取得年※

西暦で入力してください（半角数字）
年

士会確認※

茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。
会員非会員入会手続中

会員の場合は会員番号を入力してください（言語聴覚士を除く）

勤務状況※

常勤非常勤未就業

所属先※

個人、未就業の方は「自宅」と入力ください。

連絡先※

郵送物などの送付先となります
所属先自宅
〒 -

電話番号※

日中繋がる電話番号を入力ください。
メールアドレスが不通の場合、お電話を差し上げる場合がございます。

メールアドレス※

メールアドレス（確認用）

ご意見・ご要望など

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。