Ibaraki Rehabilitation Profession Association(IRPA)

研修会参加申込フォーム

本ページは、茨城県介護予防リハビリ専門職指導者養成研修の申込フォームです。

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免除項目の有無

免除該当項目

免除規定に該当する方はチェックして下さい。

免除該当詳細項目

参加者氏名

フリガナ(カタカナ)

生年月日

職種

免許取得年

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士会会員の確認

茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。


非会員の方は受講までに各士会へ入会手続きを行って下さい。

会員番号

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勤務状況

所属施設

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連絡先

どちらの連絡先か必ずチェックをお願いします

※自宅の方は自宅の住所をご入力ください
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メールアドレス

必ず個人のメールアドレスを入力してください(職場等の共有メールアドレスは不可)。
※irpa.jpからのメールが受信できるようドメイン登録をお勧めいたします。

メールアドレス(確認用)

*参加にあたって、誓約書の提出が必要です。こちらから、ダウンロードしてください。

その他ご意見・ご要望

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。


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