研修会参加申込フォーム

免除項目の有無※

有 無

免除該当項目

免除規定に該当する方はチェックして下さい。
初期研修 導入研修 指定研修

免除該当詳細項目

参加者氏名※

姓 　名

フリガナ（カタカナ）※

セイ 　メイ

生年月日※

職種※

理学療法士 作業療法士 言語聴覚士

免許取得年※

西暦でご入力ください
年

士会会員の確認※

茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。

会員 非会員
※非会員の方は受講までに各士会へ入会手続きを行って下さい。

会員番号

会員番号をご入力ください

勤務状況※

未就業 常勤 非常勤

所属施設※

所属施設名をご入力ください
所属のない方は「自宅」とご入力ください

所属施設住所

所属のない方は空欄としてください。
〒 -

所属電話番号※

- -

連絡先※

※どちらの連絡先か必ずチェックをお願いします
自宅 所属先

自宅住所※

〒 -

携帯番号
- -

メールアドレス

必ず個人のメールアドレスを入力してください（職場等の共有メールアドレスは不可）。
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＊参加にあたって、誓約書の提出が必要です。こちらから、ダウンロードしてください。

その他ご意見・ご要望

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。