派遣事業登録申込フォーム

氏名※

フリガナ（カタカナ）※

性別※

男女

生年月日※

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居住地（市町村名）※

職種※

理学療法士作業療法士言語療法士

免許取得年※

西暦年

勤務形態※

常勤非常勤未就業

連絡先※

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自宅所属先

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所属先所在地※

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メールアドレス※

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可能活動範囲※

県内全域地域限定
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希望派遣形態※

公務公務以外（休日利用）依頼内容によって

茨城県介護予防リハビリ専門職指導養成研修受講状況※

修了受講中申込予定

これまでのご職歴について、該当するものすべてにチェックしてください

疾患モデル別※

脳血管系運動器系呼吸器系心臓循環器系内部障害系廃用・不活発介護予防発達精神知的聴覚・発生嚥下その他
その他を選択の場合、詳細をご記入ください。

活動場所別※

急性期病棟療養病棟外来通所・入所訪問行政障害福祉教育その他
その他を選択の場合、詳細をご記入ください。

市町村事業等参加歴※

地域ケア会議その他会議介護予防事業研修会講師参加経験なしその他
その他、または講師については内容を記載してください

興味のある事業・要望など

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。