派遣事業登録申込フォーム

氏名※

フリガナ（カタカナ）※

性別※

男 女

生年月日※

0000/00/00でご入力ください

居住地（市町村名）※

職種※

理学療法士 作業療法士 言語療法士

免許取得年※

西暦 年

勤務形態※

常勤 非常勤 未就業

連絡先※

※どちらの連絡先か必ずチェックをお願いします
自宅 所属先

所属先施設名※

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個人の方は「自宅」とご入力ください

所属先所在地※

※自宅の方は自宅の住所をご入力ください
〒 -

電話番号※

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メールアドレス※

メールアドレス（確認用）※

可能活動範囲※

県内全域 地域限定
地域限定を選択された方は活動可能地域を入力してください

希望派遣形態※

公務 公務以外（休日利用） 依頼内容によって

茨城県介護予防リハビリ専門職指導養成研修受講状況※

修了 受講中 申込予定

これまでのご職歴について、該当するものすべてにチェックしてください

疾患モデル別※

脳血管系 運動器系 呼吸器系 心臓循環器系 内部障害系 廃用・不活発 介護予防 発達 精神 知的 聴覚・発生 嚥下 その他
その他を選択の場合、詳細をご記入ください。

活動場所別※

急性期病棟 療養病棟 外来 通所・入所 訪問 行政 障害福祉 教育 その他
その他を選択の場合、詳細をご記入ください。

市町村事業等参加歴※

地域ケア会議 その他会議 介護予防事業 研修会講師 参加経験なし その他
その他、または講師については内容を記載してください

興味のある事業・要望など

※以下に入力する内容に対して回答をご希望の場合は、お手数ですが別途お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。